חלק א'

1. כיצד את / אתה מגדירים את הזהות המינית שלך?

2. מהו הגיל שלך (שנים)?

18

3. היכן את / אתה ממתגוררים (מדינה)?

4. מהו הגובה שלך (ס"מ)?

0

5. מהו המשקל שלך (ק"ג)?

0

6. מהי רמת ההשכלה שלך?

7. מהו המצב המשפחתי שלך?

8. מהו מספר הנפשות שגרות איתך בבית, כולל אותך?

9. מהו מספר האנשים שאת / אתה מרגישים בנח לשתף ברגשות והתחושות שלכם / שלכן?

10. לפני כמה שנים אובחנת בסכרת מסוג 1?

11. מהו ה HbA1c האחרון שלך (%)?

0

12. מתי ביצעת את הבדיקת ה HbA1c האחרונה שלך?

13. כיצד את / אתה מנטרים את רמות הסוכר בדם?

14. כיצד אתם מזריקים אינסולין?

15. האם לדעתך ערכי הסוכר הנמדדים מושפעים מהרגשות שלך?

16. האם לדעתך היכולת שלך לאזן את ערכי הסוכר מושפעים מהרגשות שלך?

17. כיצד היית מתאר / מתארת את איכות השינה שלך בחודש האחרון?

18. האם את / אתה סובלים ממחלה כרונית שאינה סכרת סוג 1?

19. האם את / אתה מתמודדת / מתמודד עם הפרעה נפשית?

חלק ב'

אני רואה את עצמי כאדם  מאופק/ת ומסוייג/ת

אני רואה את עצמי כאדם הנותן / נותנת אמון בד"כ

אני רואה את עצמי כעובד/ת המבצע/ת עבודתו/ה היטב וביסודיות

אני רואה את עצמי כאדם רגוע/ה המתמודד/ת עם לחץ

אני רואה את עצמי כאדם בעל/ת דמיון פעיל

אני רואה את עצמי כאדם חברותי ופתוח

אני רואה את עצמי כאדם הנוטה לבקר ולמצוא פגמים באחרים

אני רואה את עצמי כאדם הנוטה לעצלות

אני רואה את עצמי כאדם המתרגז/ת בקלות

אני רואה את עצמי כאדם המגלה מעט עניין באומנות

אני מתעצבן/נת מידי פעם

להכל יש את אותו הטעם