القسم أ

1. هويتك الجنسية

2. ما هو عمرك ؟

18

3. اين تسكن ؟ (دوله)

4. ما هو طولك ؟  (بالأمتار)

0

5. ما هو وزنك؟ (بالكيلوجرام)

0

6. ما هو مستوى تعليمك؟

7. الوضع الأجتماعي

8. بما في ذلك نفسك ، كم عدد الأشخاص الذين يعيشون في منزلك؟

9. كم من الاشخاص تشعر بالراحة معهم وتشاركهم مشاعرك وأحاسيسك ؟

10. منذ متى تم تشخيصك بمرض السكري من النوع الأول؟

11. ما هي أحدث نتيجة HbA1c لديك (٪)؟

0

12. متى كان آخر اختبار للدم HbA1c الخاص بك؟

13. كيف تراقب مستوى الجلوكوز في الدم؟

14. كيف تقدم علاج الأنسولين الخاص بك؟

15. هل تعتقد أن قياس قيمة السكر متأثر بمشاعرك?

16. هل تعتقد أن قدرتك على موازنة قيم السكر تتأثر بسماتك الشخصية?

17. كيف تصف نومك الليلي خلال الشهر الماضي؟

18. هل تعاني من مرض مزمن غير داء السكري من النوع 1 ؟

19. هل تم تشخيص مشاكل نفسية لديك ؟

القسم ب

أرى نفسي كشخص  شخص منكبت

أرى نفسي كشخص  شخص يعطي ثقة بشكل عام

أرى نفسي كشخص  موظف\عامل يتم عمله باحسن حال وبمهنية

أرى نفسي كشخص  شخص هادئ يواجه الضغط بشكل جيد

أرى نفسي كشخص  لديه خيال نشط

أرى نفسي كشخص  انسان اجتماعي ومنفتح

أرى نفسي كشخص  يميل إلى النقد والعثور على خطأ في الآخرين

أرى نفسي كشخص  يميل إلى الكسل

أرى نفسي كشخص  يتوتر بسهولة

أرى نفسي كشخص  لديه القليل من الاهتمام بالفن

أشعر بالغضب أحيانًا

كل شيء له نفس المذاق